Fizioloģija
Virsnieru ražotajam hormonam kortizolam ir ietekme uz tādiem procesiem kā glikoneoģenēze, osmoregulācija, elektrolītu līdzsvars, asinsvadu spēja kontrahēties kā arī pretiekaisuma īpašības u.c.
Lai izviarītos no kortizola pārmērīgas ražošanas to kontrolē hipotalama-hipofīzes-virsnieru ass.
Hipotalamā tiek ražots CRH (kortikotropais izdalīšanas hormons), kas stimulē hipotalāmu izdalīt ACTH (adrenokortikotropo hormonu). ACTH stimulē kortizola ražošanu virsnierēs.
Visu ass darbību kontolē negatīvā atgriezeniskā saite, kas ierobežo kortizola pārprodukciju. Tādējādi paaugstināta kortizola koncentrācija samazina CRH un ACTH ražošanu hipotalāmā un hipofīzē.
Patofizioloģija
Kortizola pārprodukcijas rezultāts ir hiperadrenokorticisms (HAC) jeb Kušinga sindroms.
Ap 80% gadījumu HAC cēlonis ir hipofīzes jaunveidojums, kas nekontrolēti ražo ACTH, kas savukārt noved pie nekontrolētas kortizola ražošanas virsnierēs. Šiem dzīvniekiem kortizola līmenis ir paaugstināts, ACTH ir paaugstināts vai normas robežās.
Suņi ar hipofīzes HAC vidējais vecums 7-9 gadi (1-16g.v), dzimums un šķirne neietekmē saslimstību (kaut mazāko šķirņu suņiem hipofīzes HAC novēro biežāk).
Atlikušajiem ~ 20% dzīvnieku HAC cēlonis ir unilaterāls labdabīgs vai ļaundabīgs virsnieru audzējs, kas nekontrolēti ražo kortizolu. Šiem dzīvniekiem kortizola līmenis ir paaugstināts, ACTH ir samazināts.
Suņi ar virsnieru HAC ir vidēji 11-12 gadus veci (6-16 g.v) biežāk novēro lielo šķirņu suņiem (> 20 kg).
Klīniskā diagnoze
Suņiem lielā mērā šī diagnoze ir klīniski nosakāma, zemāk saraksts ar klīniskajām pazīmēm (Peterson Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984 Jul;14(4):731-49):
- 82% – pu/pd
- 61-70% – atkāries vēders, hepatomegālija, alopēcijas, letarģija
- 51-60% – polifāgija, anestrus
- 41-50% – liekais svars
- 31-40% – muskuļu atrofija, komedoni, elsošana
- 21-30% – sēklinieku atrofija, hiperpigmentācija
- <10% – kalcinosis cutis u.c.
Laboratorijas izmeklējumi – vispirms jāveic pilna asinsaina, bioķīmiski izmeklējumi un urīna analīze.
HAC gadījumā sagaidāmie rezultāti:
- Hematoloģija: 84% – eozinopēnija, 32% leikocitoze, 17% policitēmija, 14% limfopēnija
- Bioķīmija: 86% – ↑ ALP, 53% ↑ ALT, 48% ↑hiperholesterolēmija, 33% ↑ kopējais CO2.
- Urīna analīze: gandrīz visiem HAC suņiem ir izostenūrisks USB, atkārtojošas urīntrakta infekcijas.
Diagnozes apstiprināšana
Ja klīniskās pazīmes un laboratorisko testu rezultāti atbilstoši – jāveic diagnozes apstiprināšana ar spedifiskiem testiem.
Urīna kortizola/kreatinīna attiecība (skrīninga tests)
Šo testu iesaka HAC diagnozes izslēgšanai. Jāievāc rīta urīns. Šī testa jutība ir 95% – tas nozīmē – ja attiecība nav paaugstināta, jūs varat būt visai pārliecintāti, ka sunim nav HAC. Testa specifiskums ir zems, tātad, ja attiecība ir paaugstināta, 76% gadījumu tas nav saistīts ar HAC – šajos gadījumos tomēr izmeklēšana jāturpina).
Zemas devas deksametazona supresijas tests (LDDST)
Paraugu ņemšana:
- Pirmais asinsparaugs – pamata kortizola noteikšanai
- Deksametazona injekcija 0.01-0.02 mg/kg iv vai im
- Otrais asinsparaugs – 4-5 h pēc deksametazona injekcijas
- Trešais asinsparaugs – 8h pēc deksametazona injekcijas
Testam ir augsta jutība (95%) – t.i. negatīva testa gadījumā ļoti maza iespēja, ka ir HAC. Nepatiesi negatīvi rezultāti galvenkārt saistīti ar nepareizi izrēķinātu un ievadītu deksametazona devu. Jāņem vērā, ka mazo šķirņu suņiem deksametazona deva pirms došanas jāatšķaida.
| 1.paraugs | 2.paraugs (4 – 5h) | 3.paraugs (8h) | |
| Vesels | N vai ↑ | <10 ng/ml | <10 ng/ml |
| Hipofīzes HAC | N vai ↑ | < 50% no 1.parauga | >10 ng/ml |
| HAC nevar diferencēt | N vai ↑ | Minimāla supresija | >10 ng/ml |
Šis tests pozitīvos gadījumos ap 60% gadījumu ļauj atšķirt hipofīzes un virsnieru HAC.
Lai pēc iespējas samazinātu nepatiesi pozitīvo rezultātu skaitu jāseko saskaņotajam ACVIM ziņojumam “Diagnosis of spontaneous canine hyperadrenocirticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal)” (J Vet Intern Med 2013; 27: 1292-1304), kas iesaka ar šo testu veikt tikai dzīvniekiem, kuriem novēro vismaz 3 klīniskās pazīmes (no augstāk minētā saraksta) + paaugstinātu ALP. Ievērojot šo prasību LDDST var uzskatīt par HAC diagnostikas zelta standartu. Jāņem vērā, ka ar šo testu nevar noteikt jatrogēnu HAC.
ACTH stimulācijas tests
| 1.paraugs | 2.paraugs (1h) | |
| Vesels | N vai ↑ | <200 ng/ml |
| HAC nevar diferencēt | N vai ↑ | >200 ng/ml |
Paraugu ņemšana:
- Pirmais asins paraugs – pamata kortizola noteikšanai
- Injicējiet 5µg/kg ACTH (Synacthen) i.v.
- Otrais asinsparaugs 1h pēc ACTH injekcijas
Šī testa priekšrocība ir – veikšanai nepieciešama tikai 1h, šis ir izvēles tests, ja aizdomas ir par jatrogēnu HAC vai arī ir vajadzība kontrolēt ārstēšanu. Šī testa specifiskums ir salīdzināms ar LDDST, joprojām ir nepieciešams izmeklēt tikai tos dzīvniekus, kuriem ir HAC klīniskās un laboratoriskās pazīmes. Šī testa lielākais trūkums, salīdzinot ar LDDST ir zemāka jutība (~80%) – tādēļ biežāk iespējami nepatiesi negatīvi rezultāti, negatīvs rezultāts nezslēdz HAC. ACTH stimulācijas testu nevar izmantot lai atšķirtu hipofīzes un virsnieru HAC.
Urīna kortizola/kreatinīna attiecība (diagnostikai)
Paraugu ņemšana:
- Savākt rīta urīnu 1.dienā (1. paraugs)
- Savākt rīta urīnu 2. dienā (2.paraugs)
- 2.dienas gaitā deksametazons p.o. 3x pa 0.1 mg/kg
- Savākt rīta urīnu 3.dienā (3. paraugs)
| 1. un 2. attiecība | 3. attiecība | |
| Vesels | N > 15×10^6 | |
| Hipofīzes HAC | ↑ >25×10^6 | < 50% no 1. un 2. vidējā |
| HAC nevar diferencēt | ↑ >25×10^6 | > 50% no 1. un 2. vidējā |
| Neskaidri rezultāti | 15-25×10^6 |
Šim testam salīdzinot ar pārējiem ir augstajutība, bet zems specifiskums. Pirmo un otro paraugus lieto HAC diagnostikai, trešo paraugu lieto, lai atšķirtu hipofīzes un virsnieru HAC suņiem.
HAC diferencēšana
Pēc diagnozes noteikšanas jānoskaidro cēloņi, jāveic HAC diferencēšana.
Endogēns ACTH
| Endogēnais ACTH | |
| Hipofīzes HAC | N (6.0 – 58.0 pg/ml) vai ↑(>58 pg/ml) |
| Virsnieru HAC | ↓ (<6.0 pg/ml) |
Parauga ņemšana: jāveic plastmasas EDTA stobriņā, jo ACTH saistās pie stikla, nekavējoties jācentrifugē, jāatdala plazma un tā aukstumā jāsūta uz laboratoriju.
Testu var izmantot tikai diferencēšanai. Suņiem ar hipofīzes HAC endogēnais ACTH ir paaugstināts, suņiem ar virsnieru HAC – ACTH ir zem normas vai normas robežās.
Augstas devas deksametazona supresijas tests (HDDST)
Parauga ņemšana:
- Pirmais asins paraugs – pamata kortizola noteikšanai
- Deksametazona injekcija 0.1 mg/kg i.v. vai i.m.
- Otrais asins paraugs – 4h pēc deksametazona injekcijas
| 1.paraugs | 2. paraugs (4h) | |
| Hipofīzes HAC | N vai ↑ | > 50% no pamata vērtības |
| HAC nevar diferencēt | N vai ↑ | Minimālā supresija |
Iespējams atšķirt starp hipofīzes un virsnieru HAC, ja otrajā paraugā kortizola koncentrācija ir vismaz par 50% zemāka kā pamata paraugā. Ja kortizola supresija ir nepietiekama – diferencēt nav iespējams.
Virsnieru ultrasonogrāfija
Hipofīzes HAC gadījumos abas virsnieres ir palielinātas, virsnieru HAC (jaunveidojums) gadījumos palielināta ir tikai skartā virsniere, kamēr otra ir atrofiska.
Īpaši gadījumi
HAC un diabēts
HAC var traucēt glikozes vielmaiņas regulāciju, diagnostika šādos gadījumos ir apgrūtināta. Vispirms ieteicams panākt vismaz minimālu glikozes kontroli un tad veikt LDDST. Nekontrolēts diabēts ir visbiežākais nepatiesi pozitīva LDDST iemesls. Īpaša vērība jāvelta klīniskajām pazīmēm.
HAC un epilepsija, ko ārstē ar fenobarbitālu
Hroniska fenobarbitāla terapija var radīt klīniskās pazīmes un laboratorisko testu izmaiņas, kas atgādina HAC ainu. Iesaka fenobarbitāla terapiju pārtraukt vismaz 6 nedēļas pirms HAC diagnostikas veikšanas (Canine & Feline Endocrinology, Feldman and Nelson, 4th Edition). Imepitoid un KBr var turpināt dot bez pārtraukuma.
Atipisks HAC
Ja klīniskās pazīmes atbilst HAC, bet visi specifiskie testi ir negatīvi – iesaka veikt ACTH stimulācijas testu un noteikt 17-α-hidroksiprogesteronu. Pozitīvos gadījumos jāuzsāk ārstēšana, bet iespējami arī nepatiesi pozitīvi rezultāti.
Adaptēts no LABOKLIN
Suņu hiperadrenokorticisma diagnostika – shēma
LASĪT TĀLĀK: PARATIROĪDAIS HORMONS (PTH) UN JONIZĒTAIS KALCIJS (iCA)